DADES DEL SOCI/SOCIA

NOM
COGNOMS
DNI.
ADREÇA
POBLACIÓ

C.POSTAL
PROVINCIA
TELÉFON
E-MAIL
VULL SER SOCI PER UNA CUOTA ANUAL DE 18 € ( 3.000 ptas:)

AUTORITZACIÓ DOMICILIACIÓ BANCARIA

NOM I COGNOMS DEL TITULAR DE LA COMPTE

ENTITAT:

SUCURSAL:

Nº COMPTE: 20 DIGITS

PAGAMENT TARJA CREDIT
TARJA CREDIT
Tipus de tarja
Nº
MES ANY